Novosti pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja
Admin
22. junija, 2026
Z koncem maja je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) uveljavil spremembe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ter Sklepa o upravičenosti do medicinskih pripomočkov. Novosti se usklajujejo z Zakonom o dodatnih interventnih ukrepih na področju zdravstva. Njihov glavni cilj je poenostaviti postopke, administrativno razbremeniti sistem ter zagotoviti večjo pravno varnost za paciente, delodajalce in zdravstvene delavce.
Največ sprememb se nanaša na področje začasne zadržanosti od dela (bolniške odsotnosti), novosti pa vplivajo tudi na področje medicinskih pripomočkov, zobozdravstvenih storitev, zdravljenja v tujini in povračila prevoznih stroškov.
Ključne spremembe pri bolniški odsotnosti
Po novi ureditvi morajo zdravstveni organi (osebni zdravnik, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija) za vsako obdobje bolniške odsotnosti natančno določiti njeno trajanje, razlog in navodila o ravnanju zavarovanca.
Za zavarovane osebe so najpomembnejše naslednje novosti:
- Pravočasno sporočanje razloga – zavarovanec mora razlog za bolniško odsotnost osebnemu zdravniku sporočiti na dan nastopa razloga ali najpozneje naslednji delovni dan njegove ambulante. Če je to storjeno pravočasno, lahko osebni zdravnik odobri bolniški stalež tudi za nazaj (od dneva nastopa razloga). V nasprotnem primeru se stalež praviloma odobri le za naprej, o odobritvi za nazaj pa mora odločati imenovani zdravnik ob obstoju utemeljenega razloga.
- Hospitalizacija in zdraviliško zdravljenje: – v primeru bolnišničnega ali stacionarnega zdraviliškega zdravljenja je treba razlog sporočiti najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante po zaključku zdravljenja. Zaradi razbremenitve družinskih ambulant v teh primerih po novem odloča osebni zdravnik sam in ne več ZZZS.
- Obvezen osebni pregled – osebni pregled pri zdravniku je po novem obvezen najpozneje četrti dan od nastopa bolniške odsotnosti (če se ta nadaljuje), pred prvim predlogom imenovanemu zdravniku za podaljšanje staleža ter v primerih pogostejših krajših bolniških odsotnosti.
Sankcije in vpliv na izplačilo nadomestila
Nova pravila določajo, da zavarovanec izgubi pravico do neto nadomestila plače, če med bolniško odsotnostjo opravlja pridobitno delo ali če ne upošteva pisnih navodil o ravnanju, ki jih je prejel od zdravnika. Pri tem velja izjema, saj se nadomestilo ne odvzame, če gre za prvo kršitev pisnih navodil v obdobju zadnjih petih let. Če je ukrep odvzema nadomestila uveljavljen, ta velja od dneva ugotovljene kršitve pa vse do izteka začasne zadržanosti od dela, vendar največ za obdobje 30 dni. Kljub ugotovljeni kršitvi pa se prispevki in davki od nadomestila še vedno v celoti plačajo, kar zavarovancu zagotavlja, da ne ostane brez vrzeli v obveznih zdravstvenih in socialnih zavarovanjih.
Začasno zadržanje izplačila nadomestila
Do zadržanja izplačila pride v primerih, ko zavarovanec:
- delodajalca ali osebnega zdravnika ne obvesti o bolezni najpozneje v treh dneh,
- se brez upravičenega razloga ne odzove vabilu na pregled,
- se ne ravna po navodilih za zdravljenje,
- laičnemu nadzorniku onemogoči ali ovira izvajanje nadzora.
Zadržano nadomestilo se zavarovancu izplača takoj, ko so odpravljeni razlogi, zaradi katerih je bilo zadržano.
Pristojnosti zdravnikov za ugotavljanje bolniške odsotnosti
Spremembe natančneje pojasnjujejo, kateri zdravnik je pristojen za odobritev odsotnosti v specifičnih situacijah:
- splošna odsotnost – praviloma jo ugotavlja splošni osebni zdravnik,
- nega zakonca/zunajzakonskega partnerja – Odsotnost ugotavlja splošni osebni zdravnik osebe, ki nego potrebuje,
- nega otroka – odsotnost ugotavlja osebni otroški zdravnik,
- spremstvo otroka – odsotnost lahko ugotovi tudi splošni osebni zdravnik zavarovanca, ki otroka spremlja,
- ginekologi in zobozdravniki – osebni ginekolog in osebni zobozdravnik bolniške odsotnosti ne ugotavljata neposredno, lahko pa pristojnemu osebnemu zdravniku posredujeta svoje strokovno mnenje.
Metka Kovačič, SPOT Svetovalka
Vir:
Šmarje pri Jelšah, 22. 6. 2026
Projekt je sofinanciran s pomočjo Evropskega sklada za regionalni razvoj, Ministrstva za gospodarstvo, delo in šport ter SPIRIT Slovenija, javna agencija.
